• 19 noviembre, 2009

    Una tragedia evitable.

    F025D554LH11Hace un tiempo los medios nos informaron de una noticia terrible: un bebé muerto por una confusión que le introdujo comida por la vía que iba directa a la vena.
    No he escrito hasta ahora sobre el tema para evitar el oportunismo en un asunto que se llevo una vida por delante.
    La tragedia se podía haber evitado con una técnica que lleva 40 años inventada: POKA YOKE. Evitar que el error se produzca haciéndolo imposible. Intente conectar un conector USB al revés en su ordenador ¿verdad que es imposible? Pues lo mismo. Hubiera bastado con tener una conexión a vena tan diferente de la conexión naso-gástrica que hiciera imposible intercambiarlas.
    ¿Cómo no se le ocurrió al personal sanitario algo tan sencillo? Seguramente si se le ocurrió, pero no había ni los cauces, ni los medios, ni las herramientas para exponerlo y llevarlo a la práctica.
    Técnicas sobradamente conocidas en el mundo industrial como el Análisis de Riesgos, las 5S o el Kaizen no se aplicaron. De otra forma la tragedia se hubiese evitado.
    ¿Cuál es la causa de qué metodologías usadas hace años para asegurar la calidad de los tele-visores o evitar daños en un ordenador no se utilicen en el ámbito de la salud donde el riesgo es la vida humana?
    Creo que hay mucho campo para el Lean Management en el mundo de la sanidad.

    1 comentario. Deja tu opinión.